Veronika Nominierung

Bitte füllen Sie dieses Online-Formular bis spätestens 23. Oktober 2009 möglichst vollständig aus. Alle mit grau unterlegten Felder sind Pflichtfelder. ACHTUNG: Anonyme Einsendungen können leider nicht berücksichtigt werden.
Hier mit nominiere ich für die Veronika 2010:

Familienname:

Vorname:

Anschrift:

Tätigkeit:

Arbeitsstätte:

Telefon:

Email Nominee:

Anlage:

Begründung (bitte möglichst ausführlich):
Einreichende Person bzw. Organisation:

Name bzw. Organisation:

Bezug zur Nominierten:

Kontaktadresse:

Telefon:

Email Einreicher:
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